行政复议申请书

申请人：姓名      性别     年龄     联系方式        

住址                                            

（法人或者其他组织名称           地址               

法定代表人或者主要负责人姓名         职务         ）

委托代理人：姓名    单位       住址     

联系电话          

被申请人：名称          地址                    

申请人不服被申请人       （行政行为）          

申请行政复议。

行政复议请求：                                  

申请行政复议的事实和理由：                         

    此  致

（行政复议机关全称）

                             申请人：（签名或盖章）

                                  年   月   日

附：1.申请书副本   份；

    2.有关证据材料   份；