薛城区政府信息公开

索引号：3704033704030010/2023-00171
主题分类：相关政策
发布机构：薛城区医疗保障局
成文时间：2023年09月13日
文号：无
发文时间：2023年09月13日
标题：关于贯彻落实全省门诊慢特病基本病种提高门诊慢特病医疗保障能力的通知
效力状态：有效

关于贯彻落实全省门诊慢特病基本病种提高门诊慢特病医疗保障能力的通知

为贯彻落实《关于规范统一全省门诊慢特病基本病种提高慢特病医疗保障能力的通知》（鲁医保发〔2022〕42号）、《枣庄市建立职工基本医疗保险门诊共济保障机制实施细则》（枣政办发〔2022〕16号）文件精神，进一步规范我市门诊慢特病管理，减轻参保人员门诊重病医疗负担，现将有关事项通知如下。

一、统一门诊慢特病基本病种

全市参保职工、居民门诊慢特病执行统一的《山东省基本医疗保险门诊慢特病基本病种目录及认定标准》（附件1）。为实现工作的平稳过渡，实行过渡期制度，过渡期自本通知实行之日起至2024年12月31日。过渡期期间,已享受枣庄市门诊慢特病超出省规定病种待遇参保人员，继续执行其原有门诊慢特病待遇，但不再新开展认定和调整待遇。过渡期结束后，我市门诊慢特病统一执行《山东省基本医疗保险门诊慢特病基本病种目录及认定标准》，超出省规定病种目录的相关费用，按照省有关规定通过提高普通门诊待遇、开展药品耗材集中采购等政策予以适当解决。

对部分门诊治疗费用相对较高、治疗用药单一、诊疗路径明确的病种（附件2，以下简称单独支付病种）纳入药品单独支付管理。参保人员申请单独支付病种后，在门诊发生的相关国家谈判药品（含谈判协议期满后药品）费用，纳入统筹支付范围，具体药品随国家谈判药品变动实行动态调整。过渡期内，银屑病、肺动脉高压、克罗恩病、溃疡性结肠炎已认定人员按门诊慢特病管理，过渡期结束后执行单独支付病种相关政策。

二、明确病种待遇标准

（一）门诊慢特病

1.起付标准。一个自然年度内，参保职工、居民起付标准分别为600元、300元（严重精神障碍不设起付标准），与住院起付标准分别计算。

2.支付比例。参保职工恶性肿瘤的门诊治疗、白血病、组织或器官移植（抗排异治疗）、尿毒症透析治疗等病种支付比例为90%，其余病种支付比例为80%；参保居民恶性肿瘤的门诊治疗、白血病、组织或器官移植（抗排异治疗）、血友病等病种支付比例为70%，其余病种支付比例为60%。

3.最高支付限额。一个自然年度内，参保人员门诊慢特病实行按病种限额管理，同时患多种慢特病的，病种限额不混算。医疗保障部门可根据医保基金支付能力等情况，对病种限额标准适时调整。逐步探索根据各病种的诊疗路径和治疗周期，分别明确各病种待遇享受期，并按照年度、季度和月度确定支付限额指导线。

4.支付范围。统一职工、居民医保支付范围，门诊慢特病病种不设置具体支付目录，与疾病相关且符合基本医疗保险药品目录、医用耗材目录和医疗服务项目目录的药品、检查、检验、治疗、耗材等医疗费用可纳入支付范围。

（二）单独支付病种

一个自然年度内，参保职工、居民单独支付病种起付标准分别为600元、300元，发生的符合规定相关国家谈判药品（含谈判协议期满后药品）费用，参保职工、居民首先自付20%后，统筹基金分别按照90%、70%支付，最高支付限额和住院合并计算。

（三）“两病”门诊用药专项保障

自2023年3月1日起，“两病”参保患者在二级及以下定点基层医疗机构门诊发生的降血压、降血糖药品费用，不设起付标准，政策范围内基金支付比例提高至70%。一个自然年度内，高血压患者最高支付限额为300元，糖尿病患者最高支付限额为300元，合并高血压糖尿病患者以及糖尿病使用胰岛素治疗患者最高支付限额为600元。门诊慢特病及单独支付病种药品医疗费用经基本医保报销后医保政策范围内个人自付部分、起付标准以下和支付限额以上的费用，按规定纳入大病保险（职工大额医疗费用补助）、医疗救助等保障范围。

三、优化经办服务

（一）优化准入服务。简化经办服务流程，市医保经办机构统一全市门诊慢特病申报流程。审核准入实行全市通办，参保人员患门诊慢特病及单独支付病种的，可持相关申请材料，就近在各级医保经办机构窗口及定点医疗机构慢病服务中心提交申请，经医保经办机构确认备案后，次日享受相应待遇。对长期异地居住人员等无法在参保地医疗机构直接办理的，可通过“爱山东”APP、“鲁医保”小程序及“山东省政务服务一网通办”平台等方式网上办理认定业务，提高异地居住人员办理业务便捷性。

（二）优化药事服务。对纳入门诊慢特病及门诊单独支付药品的病种购药的，通过处方流转与医保信息系统实现对接，在“双通道”药店、门诊慢特病定点药店按《关于进一步做好国家医保谈判药品“双通道”管理机制有关事项的通知》（鲁医保函〔2022〕27号）等有关规定进行配药结算，执行与定点医疗机构统一的门诊慢特病（单独支付病种）支付政策。

（三）优化诊疗服务。逐步探索将“互联网＋”医疗服务纳入医疗保障支付范围，以医保电子凭证为介质打通慢特病复诊医保线上支付渠道，实现线上挂号、在线复诊、在线续方、处方流转、医保支付、药品配送上门等服务功能。

（四）优化协议管理。完善医保定点服务协议，将药品使用、处方管理、检验检查、医保结算和集中带量采购药品、医药价格执行情况等门诊慢特病保障服务纳入协议管理，引导合理检查、合理用药。优化门诊慢特病保障服务绩效考核制度，完善协议管理医药机构准入退出机制。完善医保信息系统，定点医药机构要做好患者确诊、病例登记、备案信息传输、直接结算等工作。完善定点管理，参保人员可在全市范围内选择符合条件的医疗机构就诊，发生的普通门诊、门诊慢特病（单独支付病种）合规费用纳入统筹支付范围。门诊慢特病定点医药机构由市医疗保障局统一认定，服务协议签订、费用结算和日常管理等工作由协议管理的医保经办机构负责。

（五）完善退出机制。健全享受门诊慢特病待遇人员退出机制，综合考虑病种临床诊疗、医疗技术发展等因素，适时开展复核。对不再符合病种认定条件的门诊慢特病患者，终止门诊慢特病待遇资格；对认定后持续连续24个月未发生合规医疗费用的，停止享受待遇资格。

四、加强监督管理

各级医保部门、医保经办机构以及委托经办机构要强化定点医疗机构在慢特病认定、规范诊疗、合理使用医保基金等方面的责任，加强对慢特病病种认定、医疗服务行为的日常管理和监督检查，引导医药机构优化内部管理，创新服务模式，提高门诊患者就医结算便捷度。加强对门诊慢特病医疗费用的审核，充分利用医保智能监控系统实现医疗费用初审全覆盖，并不断提高复审抽查比例。对利用门诊慢特病政策骗取医保基金的，一经查实，依法依规严肃处理，涉及犯罪的要移交相关部门。

五、本通知自2023年3月1日起施行。

原门诊慢特病规定与本通知不一致的，以本通知为准。上级新出台文件与本通知不一致的，执行上级文件要求。

附件：1、基本医疗保险门诊慢特病基本病种目录及认定标准

2、门诊药品单独支付病种目录

附件1

基本医疗保险门诊慢特病基本病种目录及认定标准

序号	病种	认定标准	职工支付限额（元）	支付比例	居民支付限额（元）	支付比例
1	恶性肿瘤的门诊治疗	恶性肿瘤的门诊治疗符合以下条件之一： 1.经病理学或细胞学诊断明确； 2.未经病理学或细胞学诊断，但根据病史、症状、体征，结合X线、B超、CT、磁共振、内窥镜、实验室等辅助检查，经二级及以上医疗机构临床诊断为恶性肿瘤（需提供诊断证明）。 3.对于部分需要按恶性肿瘤处理的占位性病变，需提交术后复发转移或放化疗等的相关病历资料。	累计至报销上限	90%	累计至报销上限	70%
2	骨髓增生异常综合征	符合血液病临床症状、体征；血液及骨髓等检查（包括骨髓穿刺和骨髓活检）相应异常改变；经二级及以上医疗机构确诊。	12000	80%	12000	60%
3	血友病	1.符合血友病临床症状、体征。有家族史的，符合X染色体连锁隐性遗传规律。 2.实验室检查凝血酶原时间（PT）正常、激活的部分凝血活酶时间（APTT）延长，轻型血友病患者APTT仅轻度延长或正常。血友病 A患者 FⅧ∶C减低或缺乏，VWF∶Ag正常。血友病 B患者 FⅨ∶C减低或缺乏。根据患者凝血因子活性水平可将血友病分为重型（ IU/dl) 血友病患者确诊时应进行凝血因子VIII或 IX的抑制物检测。符合上述条件，经二级及以上医疗机构确诊。	50000	80%	50000	70%
4	白血病	1.符合白血病临床表现； 2.血液及骨髓等相关检查相应异常改变。符合上述条件，经二级及以上医疗机构确诊。	12000	90%	12000	70%
5	再生障碍性贫血	1.符合再生障碍性贫血临床症状、体征； 2.血液及骨髓等相关检查相应异常改变。符合上述条件，经二级及以上医疗机构确诊。	12000	80%	12000	70%
6	免疫性血小板减少性紫癜	1.符合免疫性血小板减少性紫癜临床表现； 2.血液及骨髓等相关检查相应异常改变。符合上述条件，经二级及以上医疗机构确诊。	4000	80%	3000	60%

7	原发性血小板增多症	1.符合原发性血小板增多症临床表现； 2.血液及骨髓等相关检查相应异常改变。符合上述条件，经二级及以上医疗机构确诊。	4000	80%	3000	60%
8	真性红细胞增多症	1.符合真性红细胞增多症临床表现； 2.血液及骨髓等相关检查相应异常改变。符合上述条件，经二级及以上医疗机构确诊。	4000	80%	3000	60%
9	原发性骨髓纤维化	1.符合原发性骨髓纤维化临床表现； 2.血液及骨髓等相关检查相应异常改变。符合上述条件，经二级及以上医疗机构确诊。	80000	80%	60000	60%
10	高血压病伴并发症	经医疗机构确诊为高血压病，同时伴有心、脑、肾、眼并发症之一。	4000	80%	4000	60%
11	冠心病	经医疗机构确诊为冠心病，有不稳定心绞痛发作或心肌梗死病史，并符合以下条件之一：冠状动脉造影、冠状动脉CT、心肌损伤标志物、超声心动图、心脏负荷试验、动态心电图异常改变	4000	80%	4000	60%
12	肺源性心脏病	1.有慢阻肺或慢性支气管炎、肺气肿病史，或其他胸肺疾病病史； 2.符合临床症状和体征； 3.辅助检查：心电图、X线胸片、超声心动图有肺动脉增宽和右心增大肥厚的征象。符合上述条件，经二级及以上医疗机构确诊。	4000	80%	4000	60%
13	慢性心力衰竭	1.有导致心力衰竭的病史，符合心力衰竭的临床症状和体征； 2.心功能NYHA分级Ⅱ级以上（含Ⅱ级，患者体力活动受轻度及轻度以上的限制）。 3.影像学检查异常符合上述条件，经二级及以上医疗机构确诊。	4000	80%	4000	60%
14	尿毒症透析治疗	1.各种原因造成慢性肾脏损伤，并出现肾功能异常达到尿毒症期；需长期透析治疗；有二级及以上医疗机构出具的病历资料；	80000	90%	60000	70%
15	慢性肾脏病	1.慢性肾脏损伤病程超过三个月，24小时尿蛋白定量至少两次检查，均≥1g； 2.慢性肾脏损伤病程超过三个月，血清肌酐至少两次检查，均≥1.5mg/dl; 3.经二级及以上医疗机构诊断并符合上述条件之一者	7000	80%	7000	60%
16	肾病综合征	经二级及以上医疗机构确诊为肾病综合征。	7000	80%	7000	60%

17	重症肌无力	1.必要条件具有典型重症肌无力临床特征（波动性肌无力），经二级及以上医院临床确诊为重症肌无力。 2.参考条件新斯的明（或腾喜龙）试验：阳性电生理学检查：RNS衰减 10% 免疫学检测：AchR-Ab或其他相关性抗体 MuSK-Ab、RyR-Ab、Titin-Ab、LRP4-Ab滴度升高。准入标准：必要条件一条﹢参考条件一条	3000	80%	3000	60%
18	脑出血（恢复期、后遗症期）	1.有高血压、脑出血病史且需要长期治疗的。 2.脑CT或磁共振提示脑出血。 3.有二级及以上医疗机构出具的住院病历。	4000	80%	4000	60%
19	脑梗死（恢复期、后遗症期）	1.临床出现相应的脑部神经系统症状及体征，二级及以上医疗机构诊断为脑梗死（脑栓塞），住院治疗后仍遗有神经症状及体征需继续治疗的。 2.影像学检查提示脑梗死（脑栓塞）灶或颅内、颅外血管中重度狭窄。	4000	80%	4000	60%
20	帕金森病及帕金森综合征	出现运动迟缓、静止性震颤、肌强直、姿势平衡障碍等临床表现，经二级及以上医疗机构神经专科确诊为帕金森病及帕金森综合症。	3000	80%	3000	60%
21	癫痫	1.符合癫痫的临床表现并有明确的诊断。 2.脑电图检查符合癫痫诊断标准（阴性结果不能排除癫痫诊断）。 3.有二级及以上医疗机构出具的治疗病历资料。	3000	80%	3000	60%
22	运动神经元病	1.出现肌无力、肌萎缩或球麻痹等临床症状，经二级及以上医疗机构确诊为运动神经元病。2.肌电图检查提示至少二个节段损害。注：此病名包括肌萎缩性侧索硬化、进行性延髓麻痹、进行性脊肌萎缩症及原发性侧索硬化等。	48000	80%	36000	60%
23	肝豆状核变性	符合以下条件： 1.有锥体外系、智力障碍、精神异常、肝病临床表现；（必要条件） 2.血清铜蓝蛋白	7000	80%	7000	60%
24	阿尔茨海默病	1.符合阿尔茨海默病的诊断标准，经二级及以上医疗机构确诊。 2.排除其他疾病所致的认知功能障碍。	5000	80%	4000	60%

25	慢性阻塞性肺疾病	1.出现相关临床表现，经三级医院临床确诊为慢性阻塞性肺病。（必要条件） 2.遗功能检查：吸入支气管扩张剂后，FEV1/FVC	3000	80%	2000	60%
26	肺间质纤维化	1.出现进行性加重的呼吸困难等临床表现，经住院确诊为肺间质纤维化（必要条件）。 2.胸部HRCT检查：双肺网状改变，后期出现蜂窝肺，偶可伴毛玻璃影（参考条件）。 3.肺功能检查：肺容量降低、弥散功能障碍（Dlco%下降、Dlco/VA下降）（参考条件）。准入标准：必要条件一条﹢参考条件一条经二级及以上医疗机构诊断并符合上述条件。	8000	80%	6000	60%
27	系统性红斑狼疮	符合国际系统性红斑狼疮分类标准，经二级及以上医疗机构确诊。	7000	80%	7000	60%
28	类风湿性关节炎	符合类风湿性关节炎分类标准，经二级及以上医疗机构确诊。	4000	80%	4000	60%
29	多发性肌炎（皮肌炎）	临床出现慢性进展的对称性近端肌无力、肌肉疼痛、特征性皮疹等症状，符合相应检验检查结果，经二级及以上医疗机构确诊。	3000	80%	2000	60%
30	系统性血管炎	系统性血管炎（大动脉炎、巨细胞动脉炎、结节性多动脉炎、川崎病、显微镜下多血管炎、嗜酸性肉芽肿性多血管炎、肉芽肿性多血管炎、白塞病、IgA血管炎）符合系统性血管炎分类标准，且合并皮肤之外的器官受累，经二级及以上医疗机构确诊。	6000	80%	5000	60%
31	脊柱关节（强直性脊柱炎）	符合国际脊柱关节炎分类标准，经二级及以上医疗机构确诊。	3000	80%	2000	60%
32	系统性硬化症（硬皮病）	符合国际系统性硬化症（硬皮病）分类标准，且合并皮肤之外器官受累，经二级及以上医疗机构确诊。	6000	80%	5000	60%
33	干燥综合征	符合国际干燥综合征分类标准，且合并口、眼之外器官受累，经二级及以上医疗机构确诊。	3000	80%	2000	60%
34	糖尿病	符合糖尿病诊断标准，且合并急、慢性并发症之一者（Ⅰ型糖尿病确诊即可享受待遇）。经二级及以上医疗机构确诊。	5500	80%	4000	60%
35	股骨头坏死	1.符合股骨头坏死的临床表现，患侧未行髋关节置换手术。 2.影像学检查显示股骨头坏死。经二级及以上医疗机构诊断并符合上述条件。	2000	80%	2000	60%

36	严重精神障碍	严重精神障碍（包含精神分裂症、分裂情感性精神障碍、偏执型精神障碍、双相情感障碍、癫痫伴发精神障碍、精神发育迟缓伴发精神障碍、伴有严重冲动伤人行为的其他精神障碍） 1.符合国际疾病分类中精神与行为障碍相关疾病诊断标准。 2.提供精神专科医疗机构或二级及以上综合医疗机构诊断证明。		10000	80%	10000	60%
37	其他精神障碍	1.符合国际疾病分类中精神与行为障碍相关疾病诊断标准（包含病种可按以下原则分类：1.脑损害和功能紊乱及躯体疾病所致的精神障碍，2.强迫症，3.抑郁症，4.恐怖症，5.焦虑症，6.血管性痴呆，7.持续性心境（情感）障碍，8.躯体形式障碍，9.分离（转换）性障碍，10.其他精神障碍。） 2.需提供明确诊断的精神专科医疗机构或二级及以上综合医疗机构近两年内的住院病历复印件（住院时间需超过一周）；未经住院治疗的，需有近期连续就诊超过三个月的精神专科医疗机构或二级及以上综合医疗机构的门诊诊疗记录并同时提供该医院的诊断证明。		7000	80%	7000	60%
38	组织或器官移植（抗排异治疗）	有组织或器官移植的手术记录和病历		累计至报销上限	90%	40000	70%
39	生长激素缺乏症	1.经三级医疗机构专科诊断为生长激素缺乏症。 2.实验室检查生长激素(GH)、胰岛样生长因子（IGF-1）、GH刺激试验结果符合诊断标准。		7000	80%	7000	60%
40	脑瘫、视力、听力、言语、智力、肢体等残疾儿童和孤独症儿童康复治疗	按照鲁医保发〔2019〕51	号文件执行	20000	80%	20000	70%
41	肺结核、肺外其他部位结核	按照鲁医保发〔2021〕26	号文件执行	4000	80%	4000	60%
42	耐多药结核、广泛耐药结核	按照鲁医保发〔2021〕26福平结核）	号文件执行（包括单耐利	累计至报销上限	80%	累计至报销上限	60%
43	慢性乙型病毒性肝炎	按照鲁医保发〔2021〕26	号文件执行	6000	80%	6000	60%
44	慢性丙型病毒性肝炎	按照鲁医保发〔2021〕26	号文件执行	6000	80%	6000	60%

45	肝硬化	按照鲁医保发〔2021〕26号文件执行	6000	80%	6000	60%
46	神经系统良性肿瘤门诊治疗	经二级及以上医疗机构住院或门诊明确诊断	2000	80%	2000	60%
47	进行性肌营养不良	根据病史、临床表现、生化检查、肌电图检查、基因检测，部分肺病可肌肉活检明确诊断。经二级及以上医疗机构诊断。	2000	80%	2000	60%
48	人类免疫缺陷（HIV）病	1.经疾病预防控制中心或者经认证的医疗机构确证实验室出具确证报告，符合抗逆转录病毒治疗指征或既往已接收抗逆转录例毒治疗者。(必要条件) 2.HIV抗体筛查试验有反应和核酸定性试验阳性； HIV抗体筛查试验有反应和核酸定量试验>5000 CPs/mL。(必要条件) 3.18月龄及以下儿童：为人类获得性免疫缺陷病毒感染母亲所生和人类获得性免疫缺陷病毒分离实验结果阳性或两次人类获得性免疫缺陷病毒核酸检测阳性（第二次需在出生6周后进行）、有医源性暴露史和人类获得性免疫缺陷病毒分离实验结果阳性或两次人类获得性免疫缺陷病毒核酸检测阳性。(必要条件) --准入标准：必要条件一条。	10000	80%	8000	60%

附件2

门诊药品单独支付病种目录

序号	病种
1	银屑病
2	中重度特应性皮炎
3	肺动脉高压
4	便秘型肠易激综合征（IBS-C）
5	克罗恩病
6	溃疡性结（直）肠炎
7	脊髓性肌萎缩症
8	亨廷顿舞蹈病
9	多发性硬化
10	病传性血管性水肿（HAE）
11	C型尼曼匹克病
12	肢端肥大症
13	子宫内膜异位
14	黄斑病变
15	戈谢病
16	庞贝氏病
17	法布雷病
18	转甲状腺素蛋白淀粉样变性心肌病