根据《医疗机构医疗保障定点管理暂行办法》（国家医疗保障局令第2号）、《零售药店医疗保障定点管理暂行办法》（国家医疗保障局令第3号）、省医保局《关于印发〈山东省医药机构医疗保障协议管理经办规程（试行）〉的通知》（鲁医保办发〔2025〕5号）和《枣庄市医疗保障定点医药服务资源配置规划（2025—2027年）》（以下简称“规划”）相关要求，现将2025年上半年集中受理薛城区医保协议定点医疗机构及零售药店（以下简称医药机构）申请的相关事宜通知如下：

一、受理原则

（一）住院定点医疗机构

1.根据《关于印发2025年度全市定点医药机构受理计划的通知》（枣医保函〔2025〕18号），在2024年度全区床位总量的基础上，进一步统筹优化，根据统筹优化的床位数量和规划要求，择优纳入定点，优先向区域内优势学科、优缺资源等方面倾斜。

2.列入市政府重点建设项目的医疗机构，不受《规划》限制，符合条件的随时受理定点申请，按规定纳入定点范围。

（二）门诊统筹定点医疗机构

1.新增门诊统筹定点医疗机构需符合周边步行15分钟范围内无相同医保业务类型定点医疗机构的要求。

2.按照卫生规划设立的一体化管理村卫生室按照全省统一部署和要求，符合条件的可申请纳入门诊统筹定点医疗机构管理。

（三）个账定点医药机构

个账定点医药机构需符合步行距离15分钟范围内未有同级同类别定点医药机构的要求。

（四）其他约束情况

如全市本年度出现基金当期收不抵支风险、收到上级医保部门基金运行预警函、本年度基金可支撑月数低于国家、省局相关要求等情形，年度受理计划不再执行，全市暂不新增。已属于医保定点的医药机构如新增服务范围或延伸服务点的，在符合规划要求的同时，一并纳入本年度受理计划总量控制，一体化管理村卫生室不受总量控制。

二、受理要求

以下取得医疗机构执业许可证或中医诊所备案证的医疗机构，以及经军队主管部门批准有为民服务资质的军队医疗机构可申请医保定点：

(一)综合医院、中医医院、中西医结合医院、民族医医院、专科医院、康复医院;

(二)专科疾病防治院（所、站）、妇幼保健院;

(三)社区卫生服务中心（站）、中心卫生院、乡镇卫生院、街道卫生院、门诊部、诊所、卫生所（站）、村卫生室（所）;

(四)独立设置的急救中心;

(五)安宁疗护中心、血液透析中心、护理院;

(六)养老机构内设的医疗机构。

互联网医院可依托其实体医疗机构申请互联网定点医疗机构，经办机构与依托的实体医疗机构签订互联网服务协议，其提供的医疗服务所产生的符合医保支付范围的相关费用，由经办机构与其所依托的实体医疗机构按规定进行结算。互联网医院申请及评估相关标准按照枣医保中心发〔2020〕3号文件执行。

（一）医疗机构

申请医保定点的医疗机构应当同时具备以下基本条件：

1.正式运营至少3个月；

2.至少有1名取得医师执业证书、乡村医生执业证书或中医（专长）医师资格证书且第一注册地在该医疗机构的医师；

3.主要负责人负责医保工作，配备专（兼）职医保管理人员；100张床位以上的医疗机构应设内部医保管理部门，安排专职工作人员；

4.具有符合医保协议管理要求的医保管理制度、财务制度、统计信息管理制度、医疗质量安全核心制度等；

5.具有符合医保协议管理要求的医院信息系统技术和接口标准，实现与医保信息系统有效对接，按要求向医保信息系统传送全部就诊人员相关信息，为参保人员提供直接联网结算。设立医保药品、诊疗项目、医疗服务设施、医用耗材、疾病病种等基础数据库，按规定使用国家统一的医保编码；

6.符合法律法规和市级及以上医疗保障行政部门规定的其他条件。

7.医疗机构无以下不予受理定点申请的情形：

（1）以医疗美容、辅助生殖、生活照护、种植牙等非基本医疗服务为主要执业范围的；

（2）基本医疗服务未执行医疗保障行政部门制定的医药价格政策的；

（3）未依法履行行政处罚责任的；

（4）以弄虚作假等不正当手段申请定点，自发现之日起未满3年的；

（5）因违法违规被解除医保协议未满3年或已满3年但未完全履行行政处罚法律责任的；

（6）因严重违反医保协议约定而被解除协议未满1年或已满1年但未完全履行违约责任的；

（7）法定代表人、主要负责人或实际控制人曾因严重违法违规导致原定点医疗机构被解除医保协议，未满5年的；

（8）法定代表人、主要负责人或实际控制人被列入失信人名单的；

（9）法律法规规定的其他不予受理的情形。

（二）零售药店

1.在注册地址正式经营至少3个月；

2.至少有1名取得执业药师资格证书或具有药学、临床药学、中药学专业技术资格证书的药师，且注册地在该零售药店所在地，药师须签订1年以上劳动合同且在合同期内；

3.至少有2名熟悉医疗保障法律法规和相关制度规定的专（兼）职医保管理人员负责管理医保费用，并签订1年以上劳动合同且在合同期内；

4.按药品经营质量管理规范要求，开展药品分类分区管理，并对所售药品设立明确的医保用药标识；

5.具有符合医保协议管理要求的医保药品管理制度、财务管理制度、医保人员管理制度、统计信息管理制度和医保费用结算制度；

6.具备符合医保协议管理要求的信息系统技术和接口标准，实现与医保信息系统有效对接，为参保人员提供直接联网结算，建立医保药品等基础数据库，按规定使用国家统一医保编码；

7.符合法律法规和市级及以上医疗保障行政部门规定的其他条件。且符合我市规划要求，经自评能够达到评估合格标准的，可向医保经办机构提出新增定点申请。

8.零售药店有下列情形之一的，不予受理定点申请：

（1）未依法履行行政处罚责任的；

（2）以弄虚作假等不正当手段申请定点，自发现之日起未满3年的；

（3）因违法违规被解除医保协议未满3年或已满3年但未完全履行行政处罚法律责任的；

（4）因严重违反医保协议约定而被解除医保协议未满1年或已满1年但未完全履行违约责任的；

（5）法定代表人、企业负责人或实际控制人曾因严重违法违规导致原定点零售药店被解除医保协议，未满5年的；

（6）法定代表人、企业负责人或实际控制人被列入失信人名单的；

（7）法律法规规定的其他不予受理的情形。

三、受理时间

2025年度设两次集中受理期，具体如下：

1.2025年5月12日至5月23日：受理住院定点医疗机构、门诊统筹定点医疗机构、个账定点医药机构新增申请。

2.2025年9月20日至9月30日：受理个账定点医药机构新增申请，以及第一次集中受理期内已受理但评估不合格的住院、门诊、个账定点医药机构的再次评估申请。

四、受理方式

自评符合要求的医药机构，在受理时间内通过线上或线下的方式递交申请。线上通过“山东省定点医药机构动态管理系统”进入“定点医药机构申请”模块，按要求填写信息、提交材料。线下受理地址：薛城区珠江路SOHO珠江D1座薛城区医疗保障局三楼317室，咨询电话：0632-4455587。

五、办理时限

符合申请条件的，在集中受理期内提交申请材料，自受理之日起，办理时限不超过20个工作日，医药机构补充材料时间不计入办理时限。

六、办理流程

    七、所需材料

见附件4。

薛城区医疗保险事业中心

2025年5月9日

附件：1.定点医疗机构申请表

2.定点零售药店申请表

3.医疗机构卫生技术人员信息表

4.定点医药机构申请材料

5.定点医药机构评估细则指南

6.枣庄市医疗保险协议定点医疗机构评估标准

7.枣庄市医疗保险协议定点零售药店评估标准