徐巧燕等委员：

你们提出的关于“加强医保基金监管守好群众‘救命钱’”的提案收悉，现答复如下：

全区现有定点医疗机构22家、定点零售药店252家，定点诊所79 家，村卫生室179家。区医保局始终将医保基金监管作为首要任务，持续强化监管力度，创新监管方式，切实维护基金安全，确保医保基金安全、高效运行。

一、紧盯重点，提升医保基金监管实效

一是聚焦重点领域，强化重点问题治理。坚持围绕住院、门诊、药店等关键环节，将基层医疗机构、民营医院、康复理疗机构等作为重点监管对象，针对虚假住院、冒名顶替、串换药品耗材等违法违规行为开展专项治理。今年以来，行政检查6家医疗机构，追回违规医保金11.13万元，行政处罚10.88万元。

二是持续开展自查自纠工作。组织辖区各定点医药机构对医保基金使用情况开展自查自纠，下发《关于开展2025年定点医药机构违法违规使用医保基金自查自纠工作的通知》及相应工作方案，召开推进会议2次，并同步开展线下培训。截至目前，全区定点医疗机构主动退还医保金共计20.66万元、定点零售药店主动退还医保金3.05万元。开展定点医疗机构对辖区内179家村级卫生室服务协议、医疗卫生信息系统、医保基金申报审核监管和与村级卫生室医保基金协议违规使用方面的自查自纠；医保经办机构重点对账务制度、医保待遇审核、费用结算等落实情况进行自查整改，列出排查重点，建立整改台账，及时通报自查自纠进展情况。

三是构建“经办+行政”融合防范机制。加强基金使用内控管理，梳理违规风险较大的领域，规范管理流程，强化业务三级审核，健全工作制度，严格“履约评价”，对于专项整治工作方案涉及的经办工作进行自查自纠，同时做好相关人员培训。坚持日常稽核、现场稽核和专项稽核相结合，开展超限报销药品稽核追回基金7.98万元，开展协议现场专项稽核（串换诊疗项目、超标准收费）追回基金8.32万元。局主要领导对14家定点连锁零售药店、20家定点医疗机构的医保负责人开展集体约谈52人次。与市场监管部门联合对1家存在药师“挂证”行为的药店给予解除协议的处理决定。

四是强化立体化综合监管方式。组织基层定点医疗机构积极开展医保系统接口改造工作，加快省医保智能监管子系统应用，实现医保监管从事后审查到事中审核和事前预警转变。截至目前，全区医疗机构智能监管应用率100%，已通过智能监管系统处理提醒数据1122人次，完成事中审核拒付基金6.01万元。建立药品追溯码与医保结算系统联动机制，实现“扫码即用、用码可查”，实时监控参保人购药行为及药品流向。高标准推进追溯码采集工作，加大药品追溯码数据治理。借助追溯码比对深入排查药品串换问题，已开展追溯码数据重复问题核查8423条，其中涉及定点药店5814条、占69%，涉及医疗机构2609条、占31%。对应扫未扫、一码多采、整装拆零、扫码不熟练等导致重复扫码的8205条问题，通过一对一约谈负责人、加强业务培训等方式，全面加强医药机构内部管理问题的源头整改；对涉及50家定点药店的218条串换药品数据问题，采取数据多维比对、现场核实、专项研判等方式开展稽查，已按照医保服务协议追回违规使用医保基金1.18万元、暂停药店医保服务协议2家。

二、建强专业队伍，提升部门监管合力

一是加强业务培训。定期组织医保人员参加业务培训，邀请专家学者进行授课，内容涵盖医保政策法规、基金监管业务知识、业务办理等方面。今年已组织自查自纠、追溯码、医保明白人、居民（职工）政策解读、医保帮扶政策、参保扩面政策、长护险经办流程等业务培训12次，参训人员560余人次，有效提升医保工作人员的业务能力和水平。

二是加强联合监管。建立医保基金监管部门联席会议制度，由医保部门牵头，公安、卫健、市场监管、财政、审计等部门参加，定期召开会议，研究解决医保基金监管工作中的重大问题。加强部门间信息共享和协作配合，建立案件移送、联合执法等工作机制，形成监管合力。已分别向区卫健局、区市场监管局移交案件线索6件。

三、营造氛围，提升群众参与度

一是加强宣传引导。组织开展全区基金监管集中宣传月活动，制定并下发《薛城区医保局基金监管集中宣传月活动实施方案》，组织定点医药机构在全区范围内开展“共筑医保基金防护线，管好用好群众治病钱”为主题的线上宣传活动。各定点医药机构通过张贴宣传海报、发放医保政策折页、监管条例明白纸、公开举报电话，在LED大屏循环播放宣传片等形式，开展医保基金宣传。镇村级医保服务站点积极推行医保惠民便民举措，宣传推广医保电子凭证，简化门慢备案手续及结算流程，全力保障患者权益，以实实在在的行动切实增强广大群众的医保获得感、幸福感，营造浓厚宣传氛围，确保宣传全覆盖。今年以来，共举办政策讲座10余场、发放宣传资料2.8万份。

二是畅通举报渠道。设立医保基金举报电话、邮箱和微信公众号举报平台，畅通群众举报渠道，鼓励群众对欺诈骗保行为进行举报。对举报线索及时进行核实处理，对查证属实的举报给予奖励，充分调动群众参与医保基金监管的积极性。

三是推进社会监督。通过开展参保人员满意度调查、医保系统行风评议，动员全社会力量加强医保基金监管。面向人大代表、政协委员、媒体代表等聘任医保基金社会义务监督员，对发现的定点医药机构、参保人员和医保经办机构人员违法违规使用医保基金行为，及时将相关线索和证据移交医保部门；当好参谋，积极反馈社会各界的呼声，反映医疗保障工作的热点和难点问题；做好宣传，广泛宣传医保政策，架起医保与群众联系的桥梁，带动更多群众参与到医保监督工作中来。

下一步，我局将继续加大医保基金监管工作力度，不断完善监管制度机制，创新监管方式方法，加强部门协同配合，强化社会监督，严厉打击欺诈骗保行为，切实守好群众的“救命钱”，为我区医疗保障事业高质量发展提供有力保障。