薛城区政府信息公开

索引号：370403/2026-00982
主题分类：相关政策
发布机构：薛城区医疗保障局
成文时间：2026年05月08日
文号：无
发文时间：2026年05月08日
标题：2026年城镇职工医疗保险政策明白纸
效力状态：有效

2026年城镇职工医疗保险政策明白纸

一、参保政策

1.缴费比例：基本医疗保险费是由用人单位和职工个人共同缴纳。企业单位按8%的比例缴纳，机关事业单位按7.3%的比例缴纳；职工个人按本人上年度工资总额的2%缴纳。

2.缴费时间：参保单位须当月按时足额连续为职工缴纳基本医疗保险费，以到账日期为准。参保单位职工（含领取失业金期间的失业人员）中断缴费的，自中断缴费的次月起暂停享受待遇；从补齐欠费和滞纳金的次月起，恢复待遇享受；欠费期间发生的医疗费用，不予报销，医保个人账户正常发放。灵活就业人员中断缴纳职工医疗保险费的，自中断次月起暂停享受待遇；中断缴费不超过3个月的，从正常缴费的次月起，恢复待遇享受，欠费期间发生的医疗费用，不予报销；中断缴费超过3个月的，正常缴费后，设置3个月的等待期（含缴费当月）；补齐中断期间欠费的，补缴期间只计算缴费年限。

3.缴费年限：2026 年 1 月 1 日后退休的参保职工，享受退休人员医保待遇累计最低缴费年限为男职工 30 年、女职工 25 年（含视同缴费年限）且实际缴费年限不低于 10 年。

二、职工医保个人账户

个人账户资金主要用于支付参保人员在定点医药机构发生的政策范围内自付费用。可以用于支付参保人员本人及配偶、父母、子女、兄弟姐妹、祖父母、外祖父母、孙子女、外孙子女在定点医疗机构就医发生的医疗费用，在定点零售药店购买药品、医疗器械、医用耗材发生的费用，以及职工大额保险、长期护理保险、居民医疗保险和政府指导的普惠型商业医疗保险等的个人缴费。个人账户不得用于公共卫生费用、体育健身或养生保健消费等不属于基本医疗保险保障范围的支出。

三、市内普通门诊

1.适用人群：所有参加我市职工医保且正常享受待遇的人员（含退休人员及灵活就业人员）

2.报销比例：对参保人员在市内所有定点医疗机构门诊就医发生的政策范围内费用进行报销，具体报销比例见下表。

普通门诊支付政策
医院类别	起付线、报销比例			最高支付限额（自然年度）	大额医疗补助
医院类别	起付线	在职职工	退休人员	在职3500元退休4500元	1000元
一级及以下医疗机构	200元	80%	85%
二级医院	400元	70%	75%
三级医院	600元	60%	65%

3.特别提醒：①职工普通门诊医保待遇与门诊慢特病医保待遇可以同时享受。②住院期间、长期护理保险医疗专护期间发生的普通门诊费用，不能进行职工普通门诊报销；长期护理保险机构护理、居家护理期间发生的普通门诊医药费用，可以进行职工普通门诊报销。③参保人员住院前发生的政策范围内的门急诊费用和参保人员的孕前检查费用，可以进行职工普通门诊报销；在门急诊抢救无效死亡的，其政策范围内的医疗费用按照一次住院报销。

四、市内住院报销

1.每个自然年度（1月1日至12月31日）就诊于一、二、三级医院的住院统筹基金支付的医疗费用设置起付标准及报销比例。2024年1月1日起市内就医定点中医医疗机构住院起付线较同级综合医疗机构降低 20%。

基本医疗支付政策（枣庄市内住院合规费用）
医院类别	起付线（元）			报销比例（统筹内）		最高支付限额（自然年度）
医院类别	第一次	第二次	第三次及以上	在职职工	退休人员	基本医疗20万元
一级医院	400	200	0	90%	95%
二级医院	600	300	0	85%	92.5%
三级医院	800	400	0	80%	90%

2.对合规费用，先由基本医疗保险报销政策进行支付，最高限额为20万元（住院和门诊慢特病合并计算）。

3.自2024年1月起，将职工大额医疗费用补助、职工大病保险统一为“职工大额医疗费用补助”，可同时享受以下两项待遇：（1）超过基本医疗基金支付最高限额的部分报销比例为90%，最高支付限额为45万元。（2）职工大额医疗费用补助保障的政策范围内住院（含门诊慢特病）个人负担费用起付标准为 2 万元，起付标准以上个人负担的合规医疗费用按照 70%比例报销，最高支付40万元。

4.公务员医疗补助年度限额3500元。

五、异地就医政策

1.“临时外出就医人员”办理手续：省内无需办理备案手续；省外通过国家医保服务平台APP、枣庄医保小程序、医保经办窗口等途径办理备案。

2.“异地长期居住人员”办理手续：通过国家医保服务平台APP、枣庄医保小程序、医保经办窗口等途径提交材料（就医地居住证、户口簿首页和本人常住人口登记卡、参保地工作单位派出凭证、异地工作劳动合同之一）即可办理备案。原则上办理“异地长期居住人员”备案6个月后方可变更长期异地就医地。

3.报销政策：异地就医三个目录执行就医地政策，“临时外出就医人员”住院医疗费用首先自付20%，再按照枣庄市内同级医院的起付线、报销比例、年度内限额政策执行。“异地长期居住人员”报销起付线、报销比例、年度内限额与枣庄市内同级医院住院相同。

六、门诊慢特病

1.适用人群：经住院治疗后仍需要长期服药维持治疗，且符合枣庄市门诊慢性病病种准入条件的患者。

2.办理地点：辖区内二级及以下公立定点医疗机构。

3.办理时限：随时受理、及时审核、主动告知、审核通过的患者次日即可享受报销待遇。

七、生育医疗费用、生育津贴

1.生育医疗费用: 用人单位参加职工基本医疗保险并按时足额缴纳的，可享受生育医疗费用。参加职工基本医疗保险的女性灵活就业人员，按规定享受生育医疗费待遇。（具体见表格）参保人除住院分娩医疗费以外的其他符合规定的住院生育医疗费，按照基本医疗保险相关规定支付。

职工生育保险支付政策（单位：元）
类别	金额	比例（政策范围内）	支付限额	备注（男职工的未就业配偶）	女职工生育津贴
一孩、二孩、三孩	/	100%	/	男职工100%	顺产98天，剖宫产113天，多胞胎每多生育1个婴儿，增加15天
计划生育手术医疗费用	/	山东省核定的计划生育专项技术服务收费标准的80%	/	/
早孕流产	100	/	/	小于12周	女职工怀孕未满4个月流产的，享受15天；怀孕满4个月流产的，享受42天。
中妊引产	300	/	/	大于12周小于28周
晚妊引产	600	/	/	大于28周

2.生育津贴：用人单位参加职工基本医疗保险并连续按时足额缴费满1年的女职工享受生育津贴待遇，对缴费不满1年的，待满1年后，由医疗保险基金补支职工生育津贴。

生育津贴按照职工生育时所在用人单位上年度职工月平均工资计发，生育津贴和工资不重复享受。机关事业单位参保女职工不享受生育津贴，产假期间工资由原渠道解决。

八、职工长期护理保险待遇

参保职工因年老、伤残、疾病等原因导致生活不能自理，经过治疗不能康复，连续卧床30天以上，预期达6个月以上，情况基本稳定的，可申请进行失能评定。经评定达到一定标准后，可享受长期护理保险待遇。

九、咨询电话：

综合业务：4481310 4411575

个人账户：7602851

门诊慢病：7602872

十、监督电话：0632-4489179

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