一、《办法》制定的主要依据

《中华人民共和国社会保险法》、《中华人民共和国执业医师法》、《医疗保障基金使用监督管理条例》

二、什么是基本医疗保险医保医师？　　

基本医疗保险医保医师(以下简称“医保医师”)是指在薛城区范围内协议管理的医疗机构注册执业、具有处方权，愿意为参保人员及特殊群体提供医疗服务，经医疗保障部门登记备案的执业医师或执业助理医师。

三、医保医师有什么职责？

医保医师应履行以下职责:

（一）熟悉医疗保障相关政策规定，熟练掌握并严格执行《药品目录》《诊疗项目及服务设施目录》范围和标准，自觉履行服务协议；

（二）施治时认真核对参保人员的有效证件，做到人证相符， 杜绝冒名就医、住院；

（三）认真书写病历、处方等医疗文书，确保医疗记录客观、真实、准确、及时、规范、完整，严格按照医学规范和医疗保障工作需要填写疾病诊断、手术操作等信息；

（四）坚持因病施治原则，做到合理检查、合理治疗、合理用药，不降低服务质量和标准；

（五）坚持首诊负责制，认真执行逐级转诊制度，不得以医保控费为由推诿、拒收参保患者，严格执行入、出院标准，不得分解住院、挂床住院；

（六）严格落实住院参保患者每日费用清单制度，严格执行住院参保病人告知、签字同意制度，除急诊、抢救等特殊情形外，提供医疗保障基金支付范围以外的医药服务的，应当经参保人或者近亲属、监护人同意；

（七）规范参保人员就诊记录，严格执行普通门诊、门诊慢性病用药及住院病人出院带药量等相关规定，不得违反诊疗规范过度诊疗、过度检查、分解处方、超量开药、重复开药，不得重复收费、超标准收费、分解项目收费、不得串换药品、医用耗材、诊疗项目和服务设施，不得诱导、协助他人冒名或者虚假就医、购药；

（八）配合医疗保障部门的监督检查并协助做好相关工作；

（九）为参保人员、离休人员及一至六级革命伤残军人等特殊群体提供就医及用药咨询等相关服务。

四、医保医师怎么考核奖惩？

1.建立医保医师激励机制。通过开展年度优秀医保医师评选活动，对执行医疗保险政策到位、医疗服务好、群众满意度高的医保医师给予表彰和奖励。

2. 医保医师考核实行计分制管理，每人每年总积分为12分，分值年度有效，不跨年度累积；卫生健康行政部门批准多点执业的医保医师在不同执业地点违规的，扣分分值累计计算。

区医疗保险事业中心根据医保医师的积分管理情况，对医保医师作出相应处理，并向所在医疗机构通报：

（一）年度内扣 2分时，给予约谈、警告；

（二）年度内累计扣 4分时，暂停医保医药服务资格3 个月；

（三）年度内累计扣 6分时，暂停医保医药服务资格6 个月；

（四）年度内累计扣12分及以上的、或连续三年违规扣分6分以上的，列入医保医师黑名单，视情节严重程度给予停止1-5年医保医药服务资格的处理，其中协助他人欺诈骗保的停止医保医药服务资格不低于2年，实施欺诈骗保行为的停止医保医药服务资格不低于3年；列入黑名单医保医师的违规行为要通报同级卫生健康行政部门；涉嫌违反法律或行政法规的，经办机构应提请行政部门进行行政处罚或由行政部门移送司法机关。

被停止医保医药服务资格1-5年的医保医师，停止医保医药服务资格期满后需重新申请医保医师备案。

解读人：薛城区医疗保障局局长宋洪燕    联系方式：4441310