关于开展打击欺诈骗保专项整治行动的通知

薛医保发〔2021〕3号

为全面落实国务院《医疗保障基金使用监督管理条例》，严厉打击欺诈骗保行为，持续加强医保基金监管，按照枣庄市医疗保障局《关于开展打击欺诈骗保专项整治行动的通知》（枣医保发〔2021〕25号）文件精神，现就在全区范围内开展打击欺诈骗保专项整治行动通知如下。

一、提高政治站位

2019年以来，按照市局统一要求，区医保局、区公安分局、区卫生健康局、区审计局等部门立足职能依法查处医疗保障领域违法违规问题，取得了阶段性成效，但医保基金违规使用、欺诈骗保问题依然屡禁不止。区医保局、区公安分局、区卫生健康局、区审计局从落实党中央决策部署、做到“两个维护”的高度，充分认识专项整治行动的重要意义，进一步提高政治判断力、政治领悟力和政治执行力，通过开展打击欺诈骗保专项整治行动，着力规范医保医疗服务行为，持续打击欺诈骗保，重抓大案要案，曝光典型案例，树立先进典型，保持医保基金监管高压态势，守牢基金监管底线，确保医保基金安全合规使用。

二、认真组织实施

（一）活动时限和范围

按照市局文件要求，自文件下发开始到年底，由区医保局、区公安分局、卫生健康局、区审计局联合开展专项行动。专项行动范围覆盖全区所有定点医药机构，以及2020年1月1日以来医保基金支付的医药服务行为和医药费用。重点打击医疗保障领域“假病人”“假病情”“假票据”等欺诈骗保行为，依法查处违规使用医保基金问题，全面规范医疗服务行为，提高医保基金使用效能。

（二）活动形式

区医保局、区公安分局、区卫生健康局、区审计局是专项整治行动的牵头单位，4部门联合在全区范围内开展医保基金使用情况检查，成立联合检查组，制定联合检查方案，召开联合检查动员会，采取联合执法、循环交叉检查、抽查复查等形式，确保专项行动取得实际效果，对本辖区内的医保定点医药机构进行全覆盖检查。

（三）协同执法

1.区医保局：负责对纳入医疗保障基金支付范围的医药服务行为和费用进行监管，严格依据《社会保险法》、《医疗保障基金使用监督管理条例》以及我省、市自由裁量标准规定，依法依规查处违法违规违约使用医保基金行为；强化日常监管和飞行检查，对违规使用医保基金的定点医药机构暂停或者不予拨付费用、追回违规费用、中止相关责任人员或者所在部门涉及医保基金使用的医药服务，直至解除服务协议；健全行刑衔接机制，对发现的欺诈骗保涉嫌犯罪线索及时移交区公安分局；落实向纪检监察机关移送问题线索机制，对发现的中共党员、监察对象违反医保法律法规问题线索及时移交区纪监委。

2.区公安分局：负责依法查处打击各类欺诈骗保犯罪行为，对移送的涉嫌犯罪案件及时开展侦查；对行政部门移交或工作中发现的欺诈骗保涉嫌犯罪线索，严格按照行刑衔接的规范要求开展线索案件移交审查工作，符合立案条件的依法立案侦办，实施小案快侦快破，大要案件分级挂牌督办及专案攻坚；对线索案件移送过程中，发现可能逃匿、转移资金和销毁证据的情况，提前介入，依法采取紧急措施予以处置；强化执法保障，对阻挠妨碍行政主管部门依法履行职务的及时依法处理；严厉打击医疗保障领域的违法行为，对涉嫌犯罪的，依法追究刑事责任。

3.区卫健局：负责加强医疗卫生行业综合监管和行业自律管理，进一步规范定点医疗机构及医务人员的医疗服务行为，促进合理检查、合理用药、合理治疗；建立定点医疗机构基金使用内部管理制度，强化医疗机构规范管理的主体责任，监督执行医疗行业诊疗标准和技术规范，落实实名就医购药管理、医疗文书管理、药品耗材出入库和财务管理等规定；对查实违规的医疗机构及医务人员，依法依规作出停业整顿、吊销执业资质、从业限制等处理。

4.区审计局：负责核查审计查出违规使用医保基金、重复收 费、超标准收费、串换项目收费、虚开项目收费等问题的整改情况，重点检查是否按照原渠道退回医保基金，是否将多收取患者的费用及时退还患者或作相关处理。对有关定点医疗机构后续收费情况进行抽查，检查审计整改后是否仍存在重复收费、超标准收费、串换项目收费、虚开项目收费等侵害人民群众利益的问题,对屡查屡犯金额巨大、性质严重的及时移送有关部门处理。

三、加强组织领导

（一）强化责任落实。区医保局、区公安分局、区卫生健康局、区审计局要进一步提高思想认识，切实履职尽责，建立健全专项行动联合工作机制，主要负责同志亲自抓，分管负责同志直接负责，切实明确责任分工，层层压实责任，细化工作措施，确保专项行动取得实效。对因工作不到位、不落实而引起恶性或重大欺诈骗保案件的，要严肃追究相关人员责任。

（二）强化督导考核。建立健全案件办理督查通报制度和专项整治行动要情报告制度，重大案情及时报送。区医保局、区公安局、区卫生健康局、区审计局将对专项整治开展情况进行联合督查。

（三）明确报送要求。按照市局要求，专项行动实行每月调度通报制度，区医保部门及时汇总区公安分局、区卫生健康局、区审计局专项行动相关情况，填写《2021年打击欺诈骗保专项行动情况统计表（一）（二）》（附件1）、《2021年打击欺诈骗保专项行动典型案例》（附件2）、《举报案件线索办结情况表》（附件3），对专项行动进展情况定期通报。

区医保局联系人：赵 刚        联系电话：4416277

区公安局联系人：潘 健        联系电话：7623020

区卫健局联系人：王志恒       联系电话：4435192

区审计局联系人：蒋 超        联系电话：4468446

投诉举报电话：4441310

 薛城区医疗保障局       枣庄市公安局薛城分局

薛城区卫生健康委员会           薛城区审计局

         2021年5月6日

附件1

2021年打击欺诈骗保专项行动情况统计表（一）

填报单位：                                                                          填报时间：2021年    月    日

注：1.一个定点医药机构有多种处理结果，3≤4+5+6+7+8+9+10+11+12

2.本表于次月第一周填报，填报1月1日至统计月的累计数据

2021年打击欺诈骗保专项行动情况统计表（二）

填报单位：                                                                           填报时间：2021年 月   日

单位负责人：                    部门负责人：                    填表人：              联系方式：

注：1.参保人员违规处理有多种结果，2≤3+4+5+6

2.经办机构违规处理有多种结果，2≤3+4+5

3.本表于次月第一周填报，填报1月1日至统计月的累计数据

附件2

2021年打击欺诈骗保专项

行动典型案例（格式）

题目：关于****查办情况的典型案例

一、线索来源。简要陈述线索内容，如为市局移交线索的须标明线索编码。

二、涉事定点医药机构或相关人员等基本情况。包括医药机构全称、机构性质、机构类别、登记注册类型、主办单位、经营性质、床位数、年出入院人次等。个人基本情况包括姓名、性别、年龄、单位、参保人员参保类型等。

三、核查过程。如核查的方式方法、核查的程序等。

四、核查结果。要求违法违规违约事实清楚、时间节点明确，套取、骗取医保基金、违规费用、医疗费用等数额清晰，金额表述前后一致、单位统一。

五、作出处理的部门或部门协作移送情况。司法机关、行政部门经办机构等主体明确，是否有公安、卫生健康、审计等部门参与，向有关部门移送案件的时间及后续处理情况等。

六、处理依据。要求法律、行政法规、地方性法规、政府规章、协议范本等应详细到具体条款。如《中华人民共和国社会保险法》第*章第*条、《定点医疗机构服务协议》第*章第*条等。

七、被处理单位(个人)意见。被处理单位(个人)是否认同处理结果,是否申请陈述、申辩、听证或诉讼等。

八、处理结果。处理部门对被处理单位或个人的处理结果。

附件3

举报案件线索办结情况表

填报单位：                                                                             单位：万元（保留两位小数）