按照薛城区卫健局创建国家慢性病综合防控示范区职责要求，结合本院实际情况，制定本院慢性病防控工作制度。

一、工作目标

（一）利用居民健康档案和组织居民进行健康体检等多种方式，早期发现高血压、糖尿病患者，提高高血压、糖尿病的早诊率和早治率。

（二）加强高血压、糖尿病患者的随访管理，提高高血压、糖尿病的规范管理和控制率，提高高血压和糖尿病的自我管理和知识技能，减少或延缓高血压、糖尿病并发症的发生。

（三）以我院为核心，村卫生室为基础，从群体防治着眼，个体防治入手，探索建立区疾控中心管理、评价，我院协助诊断、个体化治疗、提供技术支持，各村卫生室随访管理高血压、糖尿病管理模式和机制。

（四）加强健康教育和健康促进，定期开展高血压、糖尿病、烟草控制、降低有害饮酒、减盐、控油、控制体重、全民健身等专题知识讲座及大众宣传，普及基层居民慢性病防治知识，控制各种危险因素，提高人群健康意识。

二、实施计划

建立慢病工作制度，对基层一般人群、慢性病患者开展预防控制工作，在基层建立高血压、糖尿病综合防治机制。

（一）高血压、糖尿病的检出利用建立基层居民健康档案、健康体检、基层卫生院的诊疗、基层免费测血压、血糖、主动检测、首次测血压等方式发现高血压、糖尿病等慢性病患者。

（二）高血压、糖尿病患者的登记将检出的高血压、糖尿病患者进行登记建档并规范化管理。

（三）慢性病患者的随访管理和转诊对检测的高血压患者收集详细的病史，进行必要的体格检测和实验室检测，根据《高血压防治基层实用规范》的要求进行临床评估，实行分级管理和随访。

对高血压患者采用药物治疗方案和非药物治疗方案。

当患者出现《高血压防治基层实用规范》中规定的情形时及时转诊到上级综合性医院，待病情稳定后再转回村卫生室（站）继续治疗、随访。

帮助患者制定自我管理计划，对高血压患者进行自我管理的技术支持。

（四）糖尿病患者的随访管理和转诊对检出的糖尿病患者，根据患者的临床情况和综合治疗方案，判断患者需要的管理类别进行随访和管理。

对糖尿病患者实行药物和非药物治疗。

当患者出现符合转诊情况的病情时，及时转诊到上级综合医院，待病情稳定后，转回村卫生室继续治疗和随访。帮助糖尿病患者制定自我管理计划，对糖尿病患者进行自我管理支持。

（五）高血压、糖尿病高危人群的健康指导和干预

1.高血压、糖尿病高危人群的界定标准，通过日常诊疗、健康体检、建立健康档案、主动筛查等方式发现高血压、糖尿病高危人群。

2.高血压、糖尿病高危人群健康指导和干预 对高危人群采取群体和个体健康指导相结合的方法，开展健康教育以改变不良的生活方式，通过健康教育提高高危人群对高血压、糖尿病相关知识和危险因素的了解，给予健康方式的指导，定期测量血压、血糖。

3.定期举行高血压、糖尿病等慢性病知识讲座和健康生活方式讲座、义诊等活动。

4.开展免费测血压、血糖活动。