随着经济的发展，生活方式的改变和老龄化的加速，高血压、脑卒中、冠心病、肿瘤等慢性疾病发病率和患病率呈快速上升趋势，致残率、致死率高，严重影响患者的身心健康并给个人、家庭和社会带来沉重的负担。因此，慢性病的防治显得尤为重要，而慢性病防治的重心则在基层或社区，慢性病防治的管理工作直接关系到慢性病防治的效果。我们要充分认识慢性病防治的重要性，将慢性病防治管理工作纳入我院考核目标，创造支持性的环境，走“防治结合，预防为主”的道路。根据慢性病防治相关文件的要求，特制定2026年慢性病防治管理实施方案，具体如下。

一、目的

1.建立健全我院心脑血管病发病事件监测系统，长期、连续、系统地收集我院患者心脑血管病发病事件信息。

2.掌握我院患者心脑血管病发病情况和变化趋势。

3.提高慢病的规范管理率和控制率，提高慢病患者的自我管理和知识和技能，减少或延缓慢病并发症的发生。  

4.加强健康教育和健康促进，定期开展慢病专题知识讲座及大众宣传，普及群众慢病的防治知识，控制各种危险因素，提高人群的健康意识。   

二、监测内容

（一）监测病种（ICD-10编码）

纳入监测的心脑血管病发病事件包括：（1）急性心肌梗死（I21-I22）；（2）心绞痛（I20），只监测接受经皮腔内冠状动脉成形术（Percutaneous Transluminal Coronary Angioplasty，PTCA）/支架植入和/或冠状动脉旁路移植术（Coronary Artery Bypass Grafting，CABG）的心绞痛病例；（3）脑卒中（I60、I61、I63、I64，不包括I62），包括蛛网膜下腔出血、脑出血、脑梗死及难分类脑卒中；（4） 心脏性猝死（I46.1）。监测相关疾病定义及诊断标准见附件1。

疾病的诊断结果以医院诊断为准。诊断依据依照实际情况填写。对于经医生诊断的病例，尽管没有足够的确诊依据，也应收集上报。心绞痛只监测进行 PTCA、支架植入、CABG 治疗的，因为其他在诊断方面存在不确定性，不宜作为监测事件。

脑卒中不包括一过性脑缺血发作（Transient Ischemic Attacks，TIA）及外伤性、代谢性、中毒性、肿瘤性（新生物性）或中枢神经系统感染所致神经系统异常表现的疾病。如无明显临床症状，又无急性发作病史，仅在体检时偶然发现腔隙性梗死者，则不属于上报事件范围。

报告事件为以上疾病的急性发作，具体以发病28天为期，并以一次发病事件记录为一个病例；发病28天以后，若再次急性发作，应按又一新发病例报告。只收集新发的病例事件，不包括既往的、陈旧性、处于恢复期的病例。急性发作后死亡和未死亡的病例均需报告。

（二）监测对象

来院诊治的符合本方案诊断标准的所有心脑血管事件新发和死亡事件均为报告对象：包括本地户籍和非本地户籍中国大陆居民，以及港、澳、台同胞和外籍公民。

（三）报告人

主管医生为第一报告人，公卫办专人负责心脑血管病发病事件监测工作。

（四）报告内容

报告内容包括病人的姓名、性别、身份证号、出生日期、民族、职业、工作单位、联系电话、户籍地址等基本情况；疾病诊断、ICD-10 编码、诊断依据、发病日期、是否首次发病、诊断日期、疾病转归、报告医院、上报日期、门（急）诊号、住院号/病案号等医疗信息，详见《山东省心脑血管病发病事件报告卡》（附件2，以下简称报告卡）。

（五）报告程序

1.门诊、病房医生，对当天确诊的心脑血管事件新发病例，及时通过院内信息平台填写报告卡。

2.公卫办及时审核，并登记到《山东省心脑血管病发病事件登记册》（附件3），7日之内进行网络报告，报告卡按照医院档案管理有关规定长期保存。

三、质量控制

（一）建立工作制度。建立本单位的心脑血管事件监测报告制度、例会制度以及个案核查制度、资料管理与档案制度等工作制度。

（二）加强人员培训。从事监测的工作人员必须经过系统培训。定期对各科室开展业务培训，确保及时、准确上报。

（三）规范填写卡片。报告卡字迹清晰，易于辨认，基本项目齐全，不得出现空项和漏项；杜绝出现逻辑错误；对经核实确认错报的病例，及时更正。

（四）做好查漏工作，定期开展院内漏报自查。